Comment traiter une thrombose veineuse ?

Publié le : 03 décembre 20209 mins de lecture

Le traitement thrombose veineuse vise à arrêter le processus de thrombose, à prévenir une embolie pulmonaire et, dans certains cas, à rétablir la circulation sanguine bloquée. Les caillots de sang peuvent être dissous par des médicaments (thrombolyse) ou retirés par des méthodes chirurgicales (thrombectomie). Cependant, une opération n’est justifiable que si une grande veine fémorale, un anticoagulant ou pelvienne est bloquée, mais le succès n’est possible que dans les premiers stades. Sauf dans de rares cas, le traitement de la thrombose avec des médicaments modernes (thrombolyse) est le premier choix de nos jours !

Dans un premier temps, après avoir obtenu le diagnostic, des mesures immédiates doivent être prises pour empêcher la progression de la formation de la thrombose. Ces mesures comprennent l’administration immédiate d’héparine, l’élévation du membre touché et, surtout, l’application d’un bandage compressif.

Thérapie de compression.

Qu’il s’agisse d’une thrombophlébite superficielle ou d’une traitement thrombose veineuse profonde, le patient reçoit un bandage compressif ferme qui peut être remplacé par un bas de compression adapté de classe II (pression moyenne de 25-30 mmHg) plus tard ou après que la jambe se soit affaissée (après environ 10 jours). La pression externe qui en résulte est destinée à empêcher la croissance du thrombus et à accélérer le flux sanguin veineux ralenti vers le cœur. Un bon traitement par compression soulage considérablement les symptômes aigus en réduisant le gonflement, diminue le risque d’embolie pulmonaire et favorise la dissolution (lyse) du thrombus par l’organisme lui-même. Dans la suite de la maladie, le port prolongé d’un bas de contention peut réduire considérablement le risque de développement d’un syndrome post-thrombotique.

Héparine.

L’administration des substances anticoagulantes (anticoagulants) représente une partie importante de la thérapie de base de la traitement thrombose. La préparation la plus importante est l’héparine. Dans la phase aiguë, elle est soit administrée dans la veine via un infusomat, soit – sous forme d’héparine de bas poids moléculaire – injectée sous la peau. Cependant, un thrombus déjà existant ne peut être dissous que de manière limitée par cette seule substance active. Cependant, l’héparine empêche certains composants sanguins de se coller les uns aux autres et s’oppose ainsi à la formation ultérieure de thrombus et à la coagulation du sang.

C’est pourquoi l’héparine est également administrée temporairement par pure précaution dans les situations à risque accru de thrombose (par exemple, dans la phase aiguë après une opération ou lors d’un alitement prolongé) pour prévenir la thrombose.

Dans le cas d’une thrombose veineuse aiguë, après l’administration initiale d’héparine, le passage à un médicament administré par voie orale qui inhibe également la coagulation du sang est généralement amorcé au bout de quelques jours. Jusqu’à il y a quelques années, seule la préparation Marcumar était disponible à cet effet, ce qui nécessite un certain ajustement d’une valeur de coagulation (Quick ou INR). L’objectif est d’ajuster le Marcumar à une valeur de Quick d’environ 25% ou à une valeur INR de 2,5. À cette fin, le médecin du patient doit régulièrement effectuer une prise de sang afin de déterminer à nouveau la dose de médicament. Pour un certain nombre de patients, une formation à l’automesure est également proposée.

Il y a quelques années, quatre nouveaux médicaments par voie orale pour le traitement de la thrombose veineuse profonde ont été lancés sur le marché, ce qui a permis d’élargir la gamme des thérapies. Ces préparations ne nécessitent pas de contrôles sanguins réguliers ! Deux de ces DOAK (anticoagulants oraux directs) peuvent être administrés immédiatement après le diagnostic, tandis que les deux autres préparations ne sont appliquées qu’après une première administration d’héparine.

L' »anticoagulation » (anticoagulation orale) doit toujours être poursuivie sur une longue période afin de favoriser la dégradation des thrombus dans la veine et de prévenir efficacement l’apparition de nouvelles thromboses. La durée de la thérapie dépend de la cause et de l’étendue de la thrombose, mais aussi des maladies supplémentaires existantes, des médicaments supplémentaires éventuellement nécessaires et de l’évolution du thrombus. Une règle approximative est la durée de l’anticoagulation :

Remarque : dans le cadre d’une thérapie à l’héparine, au Marcumar ou aux nouveaux anticoagulants, on observe une tendance accrue aux saignements. Pour les personnes concernées, cela signifie que même des blessures mineures peuvent entraîner une augmentation des pertes de sang. Avant une opération ou une intervention dentaire, les patients doivent toujours informer leur médecin du traitement aux anticoagulants.

Thrombolyse.

La thrombolyse permet d’essayer de dissoudre un caillot sanguin existant. La thrombolyse est de préférence utilisée pour les thromboses veineuses étendues avec un gonflement grave et une embolie pulmonaire massive. À cette fin, des thrombolytiques (substances qui dissolvent les caillots, par exemple l’urokinase, la streptokinase, le rtPA) sont administrés par perfusion continue. Une telle thérapie est administrée pendant 24 heures à trois ou quatre jours. Toutefois, comme elle est associée à un risque nettement plus élevé d’hémorragie grave, elle n’est plus utilisée que dans de très rares cas de thrombose veineuse. Plus la durée de la thrombolyse augmente, plus le risque d’hémorragie incontrôlable, en particulier d’hémorragie cérébrale, augmente. C’est pourquoi les patients âgés de plus de 55 ans ne doivent plus être traités par lyse.

Le succès de ce traitement dépend essentiellement de l’âge du caillot sanguin : plus il est âgé, plus les chances de dissolution du thrombus sont faibles. Les meilleures chances de recanalisation complète de l’occlusion se situent dans les cinq premiers jours suivant le développement d’une thrombose. Bien que la probabilité de rendre une veine bloquée à nouveau continue par le biais d’une thrombolyse soit plus élevée que par une thérapie à l’héparine, le risque et les effets secondaires de la thrombolyse sont beaucoup plus prononcés.

Thrombectomie.

Cette méthode est utilisée pour retirer chirurgicalement un caillot de sang du vaisseau touché sous anesthésie. Cette procédure est utilisée en particulier pour les thromboses étendues des jambes jusqu’à un maximum de cinq jours après l’événement aigu (car sinon le thrombus a déjà légèrement grossi sur la paroi veineuse) afin de prévenir au moins un syndrome post-thrombotique plus grave. Une opération réussie est toujours suivie d’une héparine et d’une thérapie de compression supplémentaire de la jambe affectée (très rarement aussi du bras). La durée de l’anticoagulation est similaire à celle des formes de thérapie purement conservatrices.

Il existe quatre techniques chirurgicales essentiellement différentes :

Dans de nombreux cas, les méthodes chirurgicales mentionnées ci-dessus sont efficaces, ce qui permet d’éliminer les caillots de sang. Toutefois, il faut souligner que ces formes de chirurgie sont associées à des risques importants et sont donc réservées à des cas particuliers. Ils ne font donc pas partie du traitement standard ! Par exemple, il y a un risque d’endommager les parois du navire. De plus, les caillots de sang peuvent se détacher et entraîner une embolie. En outre, des lésions nerveuses peuvent se produire et, enfin et surtout, il y a toujours le danger latent d’une nouvelle occlusion veineuse. Même lors d’une intervention chirurgicale, il est bien sûr toujours nécessaire de procéder ensuite à un éclaircissement prolongé du sang (anticoagulation).

Par rapport à la thrombose veineuse profonde, les embolies pulmonaires sont très rares dans les thrombophlébites superficielles, à moins que l’inflammation du vaisseau veineux (phlébite) ne progresse vers le haut et n’atteigne le système veineux profond par des veines de liaison. C’est pourquoi l’inflammation des vaisseaux veineux (phlébites) dans les grosses veines superficielles est aujourd’hui traitée par un éclaircissement du sang au moyen de DOAK (anticoagulants oraux directs) pendant quelques semaines. Si la phlébite est assez douloureuse, des anti-inflammatoires (mais seulement pendant quelques jours !) peuvent être utiles.

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