Le dépistage du cancer de la prostate n’est pas recommandé par les autorités de santé en France et à l’étranger du fait que le bénéfice n’est pas vraiment démontré. Le dépistage par le test PSA (antigène prostatique spécifique) échoue à IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, un organisme allemand qui se charge de l’évaluation de la qualité et de l’efficacité des traitements médicaux. Les avantages du dépistage ne l’emportent pas sur les inconvénients. Il permet à certains patients d’éviter le fardeau du cancer métastatique, mais les inconvénients dus au surdiagnostic et à la surthérapie l’emportent sur les inconvénients.

L’étude de l’Institut IQWiG.

Au nom du Comité mixte fédéral (G-BA), l’Institut pour la qualité et l’efficacité des soins de santé (IQWiG) étudie actuellement si les hommes sans suspicion de cancer de la prostate devraient se voir proposer un dépistage du cancer de la prostate par un test PSA dans le cadre du système d’assurance maladie obligatoire (SHI). Après avoir évalué la situation de l’étude, l’Institut conclut dans son rapport préliminaire que le bénéfice d’un tel dépistage ne l’emporte pas sur le préjudice associé : Il est vrai que le dépistage carcinome prostate profite à certains hommes en leur épargnant ou en retardant le fardeau du cancer métastatique. En contrepartie, cependant, un nombre nettement plus élevé d’hommes doivent s’attendre à une incontinence permanente et à une impuissance permanente en raison d’un surdiagnostic et d’une surthérapie, et ce à un âge relativement jeune.

La maladie tumorale masculine la plus fréquente.

Mesuré par le taux de nouveaux cas, le cancer de la prostate est la maladie tumorale masculine la plus fréquente en Allemagne, représentant 23 % de tous les cas de cancer. Selon les estimations de l’Institut Robert Koch, les médecins ont diagnostiqué pour la première fois un cancer de la prostate chez 57 370 hommes en 2014. L’âge moyen de la maladie est d’environ 72 ans, avant l’âge de 45 à 50 ans, le carcinome de la prostate n’apparaît presque jamais. En 2017, près de 14 000 hommes sont morts en Allemagne des suites d’un cancer de la prostate. Cela représente 3 % de tous les hommes qui sont morts cette année (total : 460 000).

En dépistant le cancer de la prostate, les médecins et les patients espèrent découvrir les carcinomes de la prostate présentant un risque élevé de progression à un stade curable afin de réduire la morbidité (par exemple la douleur due aux métastases osseuses) et la mortalité. Deux tests de dépistage carcinome prostate sont actuellement utilisés en Allemagne : l’examen digital-rectal et le test de l’antigène spécifique de la prostate (PSA). L’examen digital-rectal fait partie de l’offre légale de détection précoce pour les hommes de plus de 45 ans et est donc remboursé par les compagnies d’assurance maladie, le test PSA en revanche n’est pas.

Les essais contrôlés randomisés 

L’évaluation IQWiG du bénéfice du dépistage de l’APS qui est maintenant disponible est basée sur l’évaluation de onze essais contrôlés randomisés impliquant plus de 400 000 participants (généralement des hommes entre 55 et 70 ans, période d’observation entre 13 et 20 ans). Dans tous les essais, les auteurs ont comparé le dépistage du cancer de la prostate par le test PSA à l’absence de dépistage du cancer de la prostate.

Les cancers métastatiques 

Après avoir examiné les résultats des essais, les chercheurs de l’IQWiG concluent que le dépistage par le test PSA est bénéfique pour certains patients en leur épargnant le fardeau du cancer métastatique ou en retardant son apparition. En moyenne, environ 3 patients sur 1 000 en bénéficient dans un délai de 12 ans. Il n’est pas encore clair si le dépistage entraîne une augmentation significative de l’espérance de vie des patients. Bien que statistiquement parlant, le dépistage du PSA permette d’éviter que 3 patients sur 1 000 meurent du cancer de la prostate dans les 16 ans, les études n’ont pas montré de changement dans la mortalité globale. Mais comment est-ce possible ?

Comme la proportion de décès dus au cancer de la prostate dans la mortalité totale est faible, il est statistiquement difficile de montrer une différence dans la mortalité totale avec les études. D’autre part, il n’est pas non plus improbable que les hommes généralement âgés qui sont sauvés de la mort par le dépistage du PSA meurent de toute façon d’une autre cause à un moment comparable.

Un risque de surdiagnostic et de résultats faussement positifs.

Les études évaluées ont toutefois également montré que le dépistage du PSA chez les hommes sans suspicion de cancer de la prostate entraînait souvent un surdiagnostic et des résultats faussement positifs. Les auteurs de l’IQWiG écrivent que pour les hommes surdiagnostiqués, le diagnostic d’une maladie potentiellement mortelle est à lui seul néfaste. En outre, il y a le fardeau d’une biopsie inutile de la prostate et d’une thérapie inutile.

Les complications possibles de la thérapie, telles que l’impuissance et l’incontinence, sont dans de nombreux cas irréversibles et ont un effet durable en raison du choix précoce de la thérapie. Selon un modèle, 3 hommes supplémentaires sur 1 000 doivent craindre une incontinence permanente en raison du dépistage du PSA, et 25 hommes supplémentaires sur 1 000 sont menacés d’impuissance permanente.

Même les hommes pour lesquels le test PSA donne un résultat faussement positif ne bénéficient pas du dépistage. Ils ne subissent un préjudice que sous la forme d’un résultat d’examen inquiétant qui entraîne une biopsie inutile de la prostate. La proportion de participants au dépistage chez qui aucun carcinome de la prostate n’a finalement été confirmé au cours de l’étude malgré un test PSA positif se situait entre 22 et 26 %. Après les biopsies de la prostate, des complications sont apparues chez environ 2 % des hommes participant aux essais.

En évaluant les avantages et les inconvénients, l’IQWiG conclut que le dépistage carcinome prostate par un test PSA est nettement plus nocif que bénéfique pour les hommes en raison d’un surdiagnostic. Cela met l’Institut en bonne compagnie : dans le monde entier, presque toutes les autorités sanitaires nationales ainsi que les sociétés professionnelles sont contre le dépistage organisé de l’APS dans la population.

“Les mesures de dépistage peuvent causer des dommages considérables”, a expliqué Jürgen Windeler, directeur de l’IQWiG : “Le dépistage de l’APS en particulier conduit à un nombre considérable de surdiagnostics, qui sont en eux-mêmes stressants, mais qui entraînent surtout des surthérapies et peuvent finalement conduire à des complications graves et durables telles que l’incontinence et l’impuissance.

Les hommes sans suspicion de cancer de la prostate ne devraient donc pas se voir proposer actuellement un dépistage organisé du cancer de la prostate par le biais du test PSA dans le cadre du système SHI. Il reste à voir dans quelle mesure une approche adaptée au risque, qui est actuellement en discussion et également évaluée en Allemagne, pourrait entraîner un changement d’évaluation. Il reste à espérer que cette différenciation sera également diffusée dans les médias dans les jours à venir, car il ne s’agit pas du tout de diaboliser le test PSA comme une soi-disant dépense inutile chez l’urologue, mais plutôt de séparer de la masse des hommes ceux qui présentent un risque de carcinome de la prostate, qui profiteraient enfin d’une offre de test décidée et adaptée aux risques.